O ano de 2022 foi marcado por grandes mudanças para os consumidores de plano de saúde, sendo o marco mais importante a promulgação da Lei 14.454/2022, que, na prática, obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos que estão fora do rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Lei 14.454/2022 foi promulgada após a decisão polêmica do Superior Tribunal de Justiça, ocorrida em junho de 2022, a qual entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS. O rol foi considerado “em regra” taxativo em razão de terem sido acolhidas algumas exceções, que refletiam, basicamente, na análise subjetiva do caso para constatar se: (i) o procedimento já havia sido indeferido expressamente para a incorporação no rol; (ii) havia comprovação da eficácia do tratamento; (iii) recomendação de órgãos técnicos de renome; e (iv) realizado diálogo do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.
Registra-se que, antes da decisão do STJ e promulgação da Lei 14.454/2022 já havia uma grande divisão no entendimento do Judiciário, pois, em que pese o Tribunal de Justiça de São Paulo ter editado a súmula 102, que reconhecia como abusiva, a negativa de cobertura com base no rol da ANS, o STJ estava dividido nas 3ª e 4ª Câmaras, sendo ambas contrárias à súmula.
Mas e agora? Após a promulgação da Lei, não há mais discussão no Judiciário? Os planos de saúde devem cobrir qualquer tipo de tratamento?
Em primeiro lugar, cabe esclarecer que a Lei 14.454/2022 não permitiu a aprovação indiscriminada de tratamentos, sendo necessária a adequação às duas premissas concomitantemente, sendo elas: (i) necessária comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e no plano terapêutico e (ii) seja o tratamento recomendado pela comissão nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologia em saúde, que tenha renome internacional, desde que sejam aprovados também para seus nacionais.
A promulgação da Lei retomou o entendimento que já era seguido majoritariamente pelo Judiciário, em consonância com o Código de Defesa do Consumidor. Por outro lado, a retomada do tema, com a Lei 13.343/2022 assusta as operadoras, que se revoltam contra a lei e a Justiça que aprova o acesso a terapias que ainda não possuem comprovação de segurança.
Na prática, percebe-se um grande número de consumidores que, apesar da previsão legal, precisam socorrer-se do Judiciário para que a legítima expectativa de cobertura do tratamento seja cumprida. Segundo dados do CNJ, só no ano de 2022 foram registradas mais de 263 mil decisões em ações individuais envolvendo ação de saúde, e desse número, cerca de 115 mil são de processos novos ingressados na Justiça.
Por meio dos números, percebe-se ainda o longo caminho que deve ser percorrido pelos Órgãos Públicos e Agências Reguladoras a fim de se evitar a judicialização das questões envolvendo o direito à saúde, como, por exemplo, o caminho da mediação, que atualmente representa menos de 10% dos casos.
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